Informacion de Contacto del Participante

• Formulario de Cambio de Información de Contacto - Utilice este formulario para actualizar su información de contacto con el Plan. También puede actualizar su información iniciando sesión en su Portal de autoservicio para miembros.

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Nuevos Participantes

• Formulario de Inscripción - Utilice este formulario para inscribirlo o actualizarlo a usted y a sus dependientes, así como para actualizar a sus beneficiarios.

Verificacion de Formas de Reclamos

• Formulario de Reclamación bienal para Miembros - Utilice este formulario cada dos años para verificar su información actual, estado civil, hijos dependientes y cualquier otra cobertura de salud. También puede completar este formulario en su Portal de autoservicio para miembros. Después de iniciar sesión, podrá encontrar este formulario en la pestaña Formulario de reclamación bienal. La fecha límite es el 30 de Septiembre.


• Formulario de Reclamación Bienal para Padres Naturales - Utilice este formulario para verificar si el otro padre natural tiene cobertura de seguro médico para los hijos dependientes de un miembro divorciado o que nunca se ha casado. Asegúrese de que el otro padre natural, no el miembro, complete este formulario. Recuerde que este formulario debe actualizarse cada dos años y vence el 30 de Septiembre.


• Formulario de Reclamación Bienal para Dependientes con exceso de edad - Utilice este formulario para verificar la información, el estado civil y la cobertura de salud de sus dependientes cuando tengan entre 19 y 26 años de edad. Si es dependiente de un participante trabajador “activo”, debe completar este formulario cada dos años. Si es dependiente de un participante “Jubilado”, debe completar este formulario anualmente.

Formularios Relacionados de Reclamos

• Reembolso de HRA - Utilice este formulario para solicitar del Acuerdo de reembolso de salud (HRA) por sus gastos médicos de bolsillo y pagos de primas. Al enviar este formulario, incluya la documentación requerida. Si es elegible según el Plan Activo 1, debe enviar sus recibos de recetas a través del Plan Médico antes de enviarlos a través de la HRA. Para consultar su saldo HRA, inicie sesión en el Portal de Autoservicio para Miembros.


• Reclamo por Accidente/Pérdida de Tiempo - Participante activo - Utilice este formulario si sus reclamos médicos proporcionan un diagnóstico que podría indicar una lesión debido a un accidente, como un esguince, una torcedura o una laceración. Además, utilice este formulario si es un participante activo que está discapacitado y no puede trabajar debido a una condición médica y desea recibir beneficios por pérdida de tiempo. Para un accidente/lesión, complete y firme la Sección 1 únicamente. Para reclamar beneficios por pérdida de tiempo, complete las Secciones 1 y 3 y asegúrese de que su médico complete la Sección 2.


• Reclamo por Accidente - Participante jubilado - Utilice este formulario si es un jubilado y sus reclamos médicos proporcionan un diagnóstico que podría indicar una lesión debido a un accidente, como un esguince, una torcedura o una laceración.


• Reclamo por Accidente - Dependiente - Utilice este formulario si sus reclamos médicos brindan un diagnóstico que podría indicar una lesión debido a un accidente, como un esguince, una torcedura o una laceración. Para accidentes/lesiones que involucren a su cónyuge, el formulario debe estar firmado por el cónyuge. Para acidentes/lesiones envolucrando sus hijos, el formulario debe ser firmado por el Miembro para el hijo(a) menor de edad (menor de 18 años de edad), o por el hijo(a) (mayor de 18 años de edad).


• Reclamo de Medicamentos Recetados Fuera de la Red - Utilice este formulario cuando necesite presentar reclamos por compras de medicamentos recetados fuera de la red y/o para el pago cuando el Fondo paga en segundo lugar por sus medicamentos recetados, es decir, su cónyuge tiene cobertura para medicamentos recetados a través de su empleador.

HIPAA / Información de Salud Protegida

• Nombramiento de Representante Personal - Los miembros, cónyuges y dependientes pueden usar este formulario para darnos permiso para divulgar su pensión (si corresponde) y reclamar información a una submittedpersona específica designada en el formulario.

Inscripción de Jubilados

• Paquete de Inscripción al Plan Médico para Jubilados - Utilice este formulario para inscribirse en los Planes Médicos para Jubilados 1-4 – cuando sea elegible para el Plan Médico para Jubilados. Estos formularios deben completarse y enviarse en el momento de su jubilación, incluso si todavía es elegible para el Plan Activo debido a su banco de horas. Comuníquese con la Oficina del Fondo de Bienestar para verificar su elegibilidad para el Plan Médico para Jubilados (incluidos los miembros de LIUNA).

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Solicitud

• Elección de Reinversión - Utilice este formulario para cambiar su elección de pago para el pago global parcial, antes de recibir su sexto cheque de pensión. Los pagos parciales de una suma global se pueden pagar directamente al pensionado, menos la retención de impuestos federales automática del 20%, o se pueden transferir a una cuenta IRA. El pago también se puede dividir, transfiriendo una parte del pago a una cuenta IRA y el resto pagado directamente al pensionado, menos la retención federal automática del 20%. Se adjunta un aviso de reinversión a este formulario. Complete este formulario únicamente si es elegible para el beneficio y la Oficina del Fondo lo aprueba.

Formularios de Beneficiario

• Designación de Beneficiario de Bienestar para Jubilados (Beneficio por Fallecimiento) - Utilice este formulario para cambiar su beneficiario de los beneficios por fallecimiento del Fondo de Bienestar de los Trabajadores, si es elegible. Comuníquese con la Oficina del Fondo para verificar su elegibilidad.


• Designación de Beneficiario de Pensión (Principal/Contingente) - Utilice este formulario para cambiar su beneficiario principal y contingente de su beneficio de pensión. Tenga en cuenta que este formulario está diseñado para miembros que no eligieron la opción de Anualidad Conjunta y de Sobreviviente.


• Designación de Beneficiario de Pensión (60 meses después de la Jubilación) - Utilice este formulario para cambiar su beneficiario posterior a 60 meses de su beneficio de pensión. También debe completar nuestro Formulario de beneficiario contingente si desea cambiar tanto el primario como el contingente. Tenga en cuenta que este formulario está diseñado para miembros que eligieron la opción de anualidad posterior a 60 meses.


• Designación de Beneficiario de Pensión (Contingente) - Utilice este formulario para cambiar su beneficiario contingente para su beneficio de pensión. Tenga en cuenta que este formulario está diseñado para miembros que eligieron la opción de Anualidad Conjunta y de Sobreviviente.

Poder Notarial

• Poder Notarial - Utilice este formulario para designar un poder notarial para manejar sus asuntos financieros y autorizar a otra persona a endosar cheques de pensión y completar otros formularios del Fondo en su nombre. Llame al Fondo para obtener ayuda para completar este formulario.

Empleo Descalificado

• Determinación de Empleo Descalificador - Utilice este formulario para obtener una determinación sobre si un trabajo potencial se consideraría empleo descalificador. Se incluyen dos cuestionarios, uno debe ser completado por usted y otro por su posible empleador. Siempre que sea posible, usted o el empleador deben adjuntar una descripción detallada del trabajo.

Declaracion de Verificacion Anual

• Declaración Anual - Este formulario debe ser completado por todos los beneficiarios de pensiones entre el 1 de Enero y el 15 de Mayo de cada año. Si no devuelve este formulario y no responde a los avisos recordatorios enviados en Abril y Mayo, se retendrá su cheque de pensión o depósito directo de Abril. Esta versión requiere que un notario certifique su firma.


• Declaración Anual con Testigos - Este formulario debe ser completado por todos los beneficiarios de pensiones entre el 1 de Enero y el 15 de Mayo de cada año. Si no devuelve este formulario y no responde a los avisos recordatorios enviados en Abril y Mayo, se retendrá su cheque de pensión o depósito directo de Abril. Esta versión del formulario de Declaración Anual puede ser completada por cualquier beneficiario de pensión que no pueda comparecer físicamente ante un Notario Público. Esta versión requiere que dos testigos certifiquen su firma. Estos dos testigos no pueden ser sus familiares y deben incluir su información de contacto en el formulario.

Formularios de Retencion de Impuestos

• Ciudadanía - Utilice este formulario si se muda fuera de los Estados Unidos. Existen requisitos especiales de retención de impuestos federales sobre la renta para no residentes que la Oficina del Fondo determinará después de que usted declare su ciudadanía.


• Certificado de Retención del Formulario W-4P del IRS - Utilice este formulario para cambiar la retención del impuesto federal sobre la renta en sus pagos de pensión. Si envía un cambio el día 15 del mes o antes, se reflejará en su próximo pago de pensión. Si envía un cambio después del día 15 del mes, se reflejará en el mes siguiente al mes siguiente [por ejemplo, si envía el cambio el 16 de Marzo, no se reflejará hasta el pago de pensión del 1 de Mayo].


• Formulario W-8BEN del IRS Certificado de Condición de Extranjero del Propietario Beneficiario para la Retención de Impuestos de los Estados Unidos - Utilice este formulario para renunciar a la retención automática del impuesto federal sobre la renta en los pagos de pensiones a "extranjeros no residentes" o ciudadanos no estadounidenses que cobren la pensión mientras residen en otro país, según lo permitido por el tratado de impuesto sobre la renta entre los Estados Unidos y ese país. Tenga en cuenta que a los residentes de algunos países no se les permitirá renunciar a la retención del impuesto federal sobre la renta. Comuníquese con la Oficina del Fondo para verificar su elegibilidad. Consulte las instrucciones del formulario W-8BEN del IRS.

Cheques de Pension

• Solicitud de Suspensión de Pago - Utilice este formulario para suspender el pago de un cheque de pensión faltante y solicitar el reemplazo de cualquier cheque que no haya recibido antes del día 7 del mes. Aún así debe llamar a la Oficina del Fondo para informar que su cheque se perdió, ya que es posible que haya sido devuelto al Fondo debido a un cambio de dirección no informado o que el Fondo lo haya retenido para obtener la Declaración Anual requerida.

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