Dane Kontaktowe Uczestnika

• Formularz Zmiany Danych Kontaktowych - Użyj tego formularza, aby zaktualizować swoje dane kontaktowe w ramach Planu. Możesz także zaktualizować swoje dane, logując się do Member Self-Service Portal.

na górę sekcji ^

Nowi Uczestnicy

• Formularz Rejestracyjny - Użyj tego formularza aby zarejestrować lub zaktualizować siebie i osoby pozostające na Twoim ubezpeczeniu, a także zaktualizować beneficjentów.

Formularze Weryfikacyjne - Oświadczenia

• Dwuletni Formularz Oświadczenia Dla Członków - Używaj tego formularza co dwa lata, aby zweryfikować swoje aktualne dane, stan cywilny, dzieci pozostające na ubezpieczeniu i wszelkie inne ubezpieczenia zdrowotne. Formularz ten można również wypełnić w Member Self-Service Portal. Po zalogowaniu się można znaleźć ten formularz w zakładce Formularz Oświadczenia. Termin upływa 30 września.


• Dwuletni Formularz Oświadczenia Biologicznego Rodzica - Użyj tego formularza, aby sprawdzić czy drugi rodzic biologiczny posiada ubezpieczenie zdrowotne dla dzieci pozostających na utrzymaniu rozwiedzonego lub nigdy niebędącego w związku małżeńskim uczestnika. Upewnij się, że drugi biologiczny rodzic, a nie uczestnik, wypełnia ten formularz. Pamietaj, że formularz ten musi być aktualizowany co dwa lata i jest wymagany do 30 września.


• Dwuletni Formularz Oświadczenia Osoby Zależnej - Użyj tego formularza, aby zweryfikować informacje o osobie pozostającej na ubezpieczeniu, jej stan cywilny i ubezpiecznie zdrowotne, gdy ma ona od 19 do 26 lat. Jeśli jesteś na utrzymaniu “Aktywnego” uczestnika pracującego, musisz wypełnić ten formularz co dwa lata. Jeśli jesteś na utrzymaniu uczestnika „Emeryta”, musisz wypełnić ten formularz co roku.

Formularze Związane z Roszczeniami

• Zwrot Kosztów HRA - Użyj tego formularza, aby ubiegać się o zwrot kosztów w ramach umowy o zwrocie kosztów lecznia Health Reimbursement Arrangement (HRA) za poniesione wydatki medyczne i składki. Przesyłając ten formularz, prosimy o dołączenie wymaganej dokumentacji. Jeśli kwalifikujesz się do Planu Aktywnego, musisz przesłać rachunki za recepty za pośrednictwem Planu Medycznego przed przesłaniem ich za pośrednictwiem HRA. Aby sprawdzić saldo HRA, zaloguj się do Member Self-Service Portal.


• Roszczenie z Tytułu Wypadku/ Utraty Czasu - Aktywny Uczestnik - Użyj tego formularza, jeśli Twoje rachunki medyczne zawierają diagnozę, która może wskazywać na uraz spowodowany wypadkiem, taki jak skręcenie, nadwyrężenie lub zranienie. Skorzystaj również z tego formularza, jeśli jesteś Aktywnym Uczestnikem, który jest niezdolny do pracy z powodu stanu zdrowia i chce otrzymać zasiłek z tytułu Loss of Time Benefits. W przypadku wypadku/obrażeń należy wypełnić i podpisać tylko sekcję 1. Aby ubiegać się o świadczenia z tytułu utraty czasu, należy wypełnic sekcje 1 i 3 oraz upewnić się, że lekarz wypełnił sekcję 2.


• Roszczenie z Tytułu Wypadku – Emerytowany Uczestnik - Użyj tego formularza jeśli jesteś emerytem, a Twoje rachunki medyczne zawierają diagnozę, która może wskazywać na uraz spowodowany wypadkiem, taki jak skręcenie, nadwyrężenie lub skaleczenie.


• Roszczenie z Tytułu Wypadku – Osoba Zależna - Użyj tego formularza, jeśli Twoje rachunki medyczne zawierają diagnozę, która może wskazywać na uraz spowodowany wypadkiem, takim jak skręcenie, nadwyrężenie lub skaleczenie. W przypadku urazów z udziałem współmałżonka formularz musi zostać podpisany przez współmałżonka. W przypadku urazów z udziałem dzieci formularz musi zostać podpisany przez uczestnika w przypadku małoletnich dzieci (poniżej 18 roku życia) lub przez dziecko (powyżej 18 roku życia)3e .


• Wniosek o Zwrot Kosztów Leków na Receptę Poza Siecią - Użyj tego formularza, aby złożyć wniosek o zwrot kosztów leków na receptę poza siecią i/lub o płatność, gdy Fundusz płaci jako drugi za leki na receptę, tj. Twój współmałżonek ma ubezpieczenie na leki na receptę za pośrednictwem swojego pracodawcy.

HIPAA / Chronione Informacje Zdrowotne

• Wyznaczenie Osobistego Przedstawiciela - Uczestnicy, małżonkowie i osoby pozostające na utrzymaniu mogą skorzystać z tego formularza aby udzielić nam zgody na ujawnienie informacji o emeryturze (jeśli dotyczy) i rachunkach medycznych określonej osobie (osobom) wskazanej w formularzu.

Rejestracja na Emeryturę

• Pakiet Rejestracyjny do Planu Medycznego dla Emerytów - Użyj tego formularza, aby zapisać się do Planów Medycznych 1- 4 – gdy kwalifikujesz się do Retiree Medical Plan. Formularze te należy wypełnić i złożyć w momencie przejścia na emeryturę, nawet jeśli nadal kwalifikujesz się do Aktywnego Planu ze względu na liczbę godzin pracy. Prosimy o kontakt z Biurem Funduszu, aby sprawdzić czy kwalifikujesz sie do Planu Medycznego Emerytów (w tym członkowie LIUNA).

na górę sekcji ^

Aplikacja

• Rollover Election (Wybór Przeniesienia) - Użyj tego formularza, aby zmienić wybór płatności częściowej kwoty ryczałtowej przed otrzymaniem 6-ego czeku emerytalnego. Częściowa wypłata ryczałtowa może zostać wypłacona bezpośrednio emerytowi, po potrąceniu automatycznie 20% federalnego podatku lub przeniesiona na konto IRA. Płatność może być również podzielona, z częścią płatności przeniesioną na konto IRA, a pozostałą częscią wypłaconą bezpośrednio emerytowi, po potrąceniu 20% podatku. Do niniejszego formularza dołączone jest Zawiadomienie o Rollover. Wypełnij ten formularz tylko wtedy, gdy kwalifikujesz się do świadczenia i zostałeś zatwierdzony przez Biuro Funduszu.

Formularze Beneficjentów

• Wskazanie Beneficjenta Świadczeń Emerytalnych (Świadczenie z Tytułu Śmierci) - Użyj tego formularza, aby zmienić beneficjenta świadczeń pośmiertnych z Funduszem Laborers' Welfare, jeśli się kwalifikujesz. Wypelnij sekcje 1 i 5 tego formularza. Prosimy o kontakt z Biurem Funduszu w celu weryfikacji uprawnień.


• Wskazanie Beneficjenta Emerytury (Główny / Warunkowy) - Użyj tego formularza, aby zmienić Głównego i Warunkowego Beneficjenta dla swojego świadczenia emerytalnego. Należy pamiętać, że formularz ten jest przeznaczony dla członków, którzy nie wybrali opcji wspólnej emerytury dożywotniej (Joint and Survivor Annuity).


• Wskazanie Beneficjenta Emerytury (60 miesięcy po przejściu na Emeryturę) - Użyj tego formularza, aby zmienić Głównego Beneficjenta świadczenia emerytalnego na okres 60 miesiecy. Musisz również wypełnić nasz Formularz Beneficjenta Warunkowego, jeśli chesz zmienić zarówno beneficjenta Głównego, jak i Warunkowego. Należy pamiętać, że formularz ten jest przeznaczony dla członków, którzy wybrali opcję 60- miesiecznej emerytury (60 month Post Annuity).


• Wskazanie Beneficjenta Emerytury (Warunkowego) - Użyj tego formularza, aby zmienić swojego Beneficjenta Warunkowego dla swojego świadczenia emerytalnego. Należy pamiętać, że formularz ten jest przeznaczony dla członków, którzy wybrali opcję wspólnej emerytury dożywotniej (Joint and Survivor Annuity). lub opcję 60-miesięcznej emerytury (60 month Post Annuity).

Pełnomocnictwo

• Pełnomocnictwo - Użyj tego formularza, aby wyznaczyć pełnomocnika do zajmowania się Twoimi sprawami finansowymi i upoważnić inną osobę do zatwierdzania czeków emerytalnych i wypełninia innych formularzy Funduszu w Twoim imieniu. Prosimy o kontakt telefoniczny w celu uzyskania pomocy w wypełnianiu tego formularza.

Dyskwalifikujące Zatrudnienie

• Ustalenie Dyskwalifikującego Zatrudnienia - Użyj tego formularza, aby ustalić, czy potencjalna praca może zostać uznana za zatrudnienie dyskwalifikujące. Formularz zawiera dwa kwiestionariusze, jeden musi być wypełniony przez Ciebie, a drugi przez Twojego potencjalnego pracodawcę. Jeśli to możliwe, Ty lub pracodawca powinniście dołączyć szczegółowy opis stanowiska.

Roczne Oświadczenie Weryfikacyjne

• Oświadczenie Roczne - Formularz ten musi zostać wypełniony przez wszystkich uprawnionych do emerytury w okresie od 1 stycznia do 15 maja każdego roku. Nieodesłanie tego formularza i nieodpowiadanie na przypomnienia wysyłane w kwietniu i maju spowoduje wstrzymanie czerwcowego czeku emerytalnego lub bezpośredniej wpłaty na konto. Ta wersja wymaga, aby notariusz poświadczył Twój podpis.


• Oświadczenie Roczne ze Świadkami - Formularz ten musi zostać wypełniony przez wszystkich uprawionych do emerytury w okresie od 1 stycznia do 15 maja każdego roku. Nieodesłanie tego formularza i nieodpowiadanie na przypomnienia wysyłane w kwietniu i maju spowoduje wstrzymanie czerwcowego czeku emerytalnego lub bezpośredniej wpłaty. Ta wersja formularza Oświadczenia Rocznego może zostać wypełniona przez każdego odbiorcę emerytury, który fizyczne nie jest wstanie stawić się przed notariuszem. Wersja ta wymaga poświadczenia podpisu przez dwóch świadków. Ci dwaj świadkowie nie mogą być Twoimi krewnymi i muszą podać swoje dane kontaktowe w formularzu.

Formularze Podatkowe

• Obywatelstwo - Użyj tego formularza, jeśli wyprowadzasz się ze Stanów Zjednoczonych. Istnieją specjalne federalne wymagania dotyczące potrącenia podatku dochodowego dla osób niebędących rezydentami, które Biuro Funduszu ustali po tym, jak zadeklarujesz swoje obywatelstwo.


• Formularz IRS W-4P Withholding Certificate - (Zaświadczenie o potrącaniu podatku dochodowego) -Użyj tego formularza, aby zmienić wysokość potrącania federalnego podatku dochodowego od wypłat emerytalnych. Jeśli złożysz zmianę najpóźniej do 15 dnia miesiąca, zostanie ona uwzgledniona w Twojej następnej wypłacie emerytury. Jesli złożysz zmianę po 15 dniu miesiąca, zostanie ona uwzględniona w miesiącu następującym po kolejnym miesiącu [na przykład, jeśli zmiana zostanie przesłana 16 marca, nie zostanie ona uwzględniona przed wypłatą emerytury 1 maja].


• Formularz IRS W-8BEN Certificate of Foreign Status of Beneficial Owner for United States Tax Withholding - (Zaświadczenie o zagranicznym statusie beneficjenta rzeczywistego w celu potrącenia podatku w Stanach Zjednoczonych ) – Użyj tego formularza, aby zrezygnować z automatycznego potrącania federalnego podatku dochodowego od wypłat emerytalnych dla “obcokrajowców niebędących rezydentami” lub osób niebędących obywatelami USA, pobierających emeryturę podczas pobytu w innym kraju, zgodnie z umową o podatku dochodowym między Stanami Zjednoczonymi a tym krajem. Należy pamiętać, że mieszkańcy niektórych krajów nie będą mogli zrezygnować z potrącania federalnego podatku dochodowego. Prosimy o kontakt z Biurem Funduszu w celu weryfikacji uprawnień. Zapoznaj się z instrukcjami formularza IRS W-8BEN.

Czeki Emerytalne

• Wniosek o Wstrzymanie Płatności - Użyj tego formularza, aby wstrzymać płatność brakującego czeku emerytalnego i zażądać wymiany czeku, którego nie otrzymano do 7 dnia miesiąca. Nadal powinieneś zadzwonić do Biura Funduszu, aby zgłosić zaginięcie czeku, powieważ mógł on zostać zwrócony do Funduszu z powodu niezgłoszonej zmiany adresu lub być przechowywany przez Fundusz w celu uzyskania wymaganego Rocznego Oświadczenia.

na górę sekcji ^